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希望するコース※	小5オープンクラス　小6オープンクラス中1オープンクラス　中2オープンクラス　中3オープンクラス ※1～3月は、現在の学年より1学年上のコースを選択してください。
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フリガナ※
希望校舎※
学年※	※1～3月は新学年を選択してください
学校名※	小学校中学校
郵便番号※	-
ご住所※	（市町村まで）（建物名）
ご自宅電話番号※	- -
保護者の携帯電話番号※	- -
メールアドレス※
直近の5教科内申点（中学生のみ）	国語＋数学＋理科＋社会＋英語＝合計 ※中1の方で、まだでていない方は無記入で構いません。
直近の学年順位	学年人数人，学年順位位 ※中1の方で、まだでていない方は無記入で構いません。（学年人数はおおよそで構いません）
ご質問等
※申込後に、弊社よりお電話にてご連絡させていただきます。


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